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美觀性的組織處理
Esthetic Tissue Management
牙間楔隙的處理
Managing Interproximal Embrasures
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目前復形和牙周的治療與需要考慮有好的美觀結果，尤其是在上顎前牙美觀區。
• 牙間乳突在建立這個美觀的結果是一個重要的部分。
• 復形體所創造出來的牙間楔隙和牙間乳突的形狀有獨特及密切的關係。
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理想的牙間楔隙應該可以包含牙齦乳突而不會壓到它，牙齒間的接觸要在乳突的上方這樣才不會有過多的空間以致堆積食物，影響美觀。
• 乳突的高度是由骨頭的位置、生物性寬度、及牙齦楔隙的形狀所形成的。
• 楔隙形狀的改變會影響乳突的形狀及高度。
• 一般游離邊緣牙齦在齒槽骨上方3mm
的而乳突的尖端大約在牙間齒槽骨上方4.5到5.0mm。這表示雖然有同樣的生物性寬度，牙間區域的牙齦溝深度比在頰側面更深1.0到1.5
mm。
(圖7)
• Tarnow
等學者研究牙間接觸點之間的牙齦乳突和下方的齒槽骨之間的關係。當牙間的牙齒接觸點到齒槽骨的距離小於5mm，乳突會充滿空間。大於6
mm，只有56 %的乳突充滿空間。當大於7mm只有37%的乳突充滿空間。
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平均牙間牙齦溝的深度是2-3mm，我們在測量頰側的邊緣位置時，要注意組織是健康的才能夠正確的探測。如果牙間牙齦溝深度大於3mm，在復形的步驟會有乳突萎縮的風險。
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臨床上，以有問題的乳突和鄰近的乳突做比較，如果乳突在同樣的高度而其他的乳突並沒有開放的楔隙，那就是牙齦楔隙形狀的問題；如果有問題的乳突比鄰近的乳突更靠近牙根尖，那要評估牙間齒槽骨的高度，如果乳突下的骨頭比相鄰的骨頭更靠近牙根尖，那這個問題是骨頭喪失所造成的。
(圖8)
假牙的設計
Pontic Design
• 假牙的設計有四種：衛生形(sanitary)、脊上形(ridge-lap)、改良式脊上形(modified
ridge-lap)、卵形(ovate)。
• 不管是哪一種設計假牙要能夠穩定對咬牙，提供正常的咀嚼功能，不能對支台齒造成太大的咬合力。
• 假牙的材質不管是什麼材料，只要是平滑的完成表面，對於接觸的組織生物反應是沒有差別的。
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這四種最主要的差別在於美觀及衛生的步驟。假牙的底面主要的清潔是使用牙線，底面的設計決定牙菌斑及食物殘渣去除的難易。衛生形及卵形有凸的底面，比較容易清潔。脊上形及改良式脊上形有凹的表面比較難使用牙線來清潔。雖然衛生形的假牙設計是最容易清潔的，但是很少被用在前牙區，因為其不美觀的形狀且有患者很難接受的縫隙。
(圖9)
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卵形是最理想的假牙形狀。可以用鑽針或電刀在缺牙脊做成一個接受位置。接受位置是平的或是凹的外型，這樣假牙就會做成平或凸的外型來配合。
• 在美觀區，接受位置假牙的頰側面必須要在組織下1.0到1.5
mm。這樣可以製造游離牙齦的外表達到最好的美觀效果。顎側則做到組織的高度以利口腔衛生。
(圖10)
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在後牙區接受位置的頰側面可以和牙脊同樣高度，然後以直線到假牙的舌側，這樣使假牙容易清潔。
(圖11)
復形治療的咬合考量
Occlusal Considerations in Restorative Therapy
1. 在中心咬合(CO), 所有的牙齒要有平均、同時的接觸，而不是最早接觸的少數牙齒。
2.
當下顎離開CO，可以有犬齒或前方引導，但是沒有後牙的接觸。如此可以減少提升肌肉收縮的能力並將力量分佈於前牙。這種第三類槓桿原理的動作使前牙受到的力量是第二大臼齒的九分之一。
3.
前牙引導必須和患者的神經肌肉功能信封相協調。這個關係的協調表現在前牙沒有震顫及搖動度、患者可以清楚舒服地說話、患者對於垂直覆咬、水平覆合、咀嚼產生的引導、及頭部扶正時感到舒服。
4.
咬合要建立在對患者穩定的垂直位置。通常患者現有的垂直位置是牙齒萌發力量和提升肌肉重複收縮長度的平衡。一般顯示垂直高度可以改變並不會引起肌肉或關節的疼痛。然而如果這個改變加長了pterygomasseteric
sling 而超過它的適應能力，患者將不能維持垂直變化而會將垂直高度下降，造成牙齒的壓入。
5. 當處理一個病理性咬合或是要修復一個完全的咬合，臨床醫師必須要有一個可重複的髁關節參考位置，CR,
是髁關節最上方的位置，當做一個起點，是一個邊緣位置，任何下顎的動作都使髁關節向下移動。所以CR(centric
relation)是建立無干擾咬合的唯一位置。
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