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二十世紀
這個時期醫學方面有些變化，在內分泌、營養學、血液學還有免疫學，這些新領域上更了解很多非感染性疾病的原因及臨床的治療方法；抗生素的發明，治療了很多感染性疾病，但也產生抗藥性微生物無法解決的問題；電子顯微鏡的發明可以探索細胞和病毒的未知世界。1953年James
Watson and Francis Cric發現DNA染色體雙螺旋體構造；在2000年，科學家確認基因圖譜，解答許多生物及醫學的謎團。使用統計學來分析臨床及基礎問題，運用電腦於醫學以分析組織實驗數據，得以改善診斷及治療的決定並發展數學模式來分析疾病的原因及發展、流行的範圍。新的診斷方法是結合電腦與x光影像或磁共振。在牙科方面，科技的進步，如：診療椅的照明、人體工學的設備、電動切削器械、局部麻醉的使用、x光的發明改善了牙科治療的品質。牙醫師了解牙科助理可以改善一手牙科窘境，受訓的助理成為牙科衛生士來協助牙醫師的治療。下半世紀，開始分為專科。發現氟可以預防蛀牙。美國學者Willian
G.Gies (1872-1956)
，是一位生物化學家，任教於哥倫比亞大學，鼓勵很多牙醫師和學生做牙醫學研究，1919年成立Journal of
Dental
Research。醫學開始分成專科及次專科，改善治療的成功及疾病的預防，卻也減少了醫師與患者的接觸，另外高醫療收費增加對醫療保險的依賴。
牙周的組織病理學，俄國人N.N.Znamensky在莫斯科大學教口腔學，1902年首先發表牙周炎的本質是局部或全身的因素相互作用，說明牙結石、發炎反應、junctional
epithelium migration造成pocket。
牙周病學在20世紀分成兩派，一派是Vienna
School，另一派叫做Berlin
School。在奧地利，那時候牙科也很發達是醫學的專科，不過在德國和美國，由醫學院分開來，已經是獨立的行業。
Bernhard Gottlieb
(1886-1950)，是波蘭人，在維也納大學得到碩士學位，1938年他和他的學生Orban寫了一本有關牙周構造的書，到現在都還是我們的教科書，他認為牙齒和牙齦的連結是epithelium
attachment，Schroeder and Listgarten以電子顯微鏡證實是junctional
epithelium。
匈牙利人Balint J. Orban (1899-1960)他寫了一本”Oral
Histology”，他是Gottlieb的學生，對世界牙科的進步貢獻很大；Harry Sicher
(1889-1974)，著有” Oral Anatomy”；Joseph Peter Weinmann和Sicher合著”bone
and bones”有多國翻譯。1942年與Orban介紹periodontosis，現稱為aggressive
periodontitis。
在德國方面，Oscar
Weski(1879-1952)，描繪牙周組織。牙周病的原因，在20世紀初期，Arthur
Merritt在1920年曾提到constitutional theory及parasitic
theory，後者又分為primary及secondary causes。Primary指直接作用在組織的刺激物，如：不清潔、food
impaction, overhanging, ill-fitting crown 或traumatic
occlusion ;
secondary指不正常的全身狀況、化學刺激等。當時認為牙結石是疾病的結果，而不是原因，那時候的人比較注重組織的變化，而較不看重原因。牙周病微生物學方面，牙周病的微生物；曾經認為Endameba
buccalis (today called Entamoeba gingivalis)為牙周病的原因，而用ipecac(含emetin)來治療。1912年Noguchi原本以為spirochete
是原因但發現是第二入侵者。Keilty在1922年描述口腔的fusiform bacilli。
在1946年klein報告Spirochete
存在正常口腔，生病時數目增加，尤其在破壞的情況。Streptococcus viridans出現在牙周感染。1904年時Boenning建議用antistreptococcus疫苗及血清。在局部治療不成功時建議用疫苗。1920年以後對微生物研究的興趣慢慢降低。Theodore
Rosebury在Columbia U.及Washington U.研究牙周微生物學，他們相信細菌局部刺激因子(calculus,occlusal
trauma)所引起的發炎惡化。在1950、1960年受Waerhaug及Scadinavian
school的影響，對細菌學的興趣又重生。
除了牙結石和微生物之外，牙周病的原因也有人說是咬合性傷害，1901年由Morris提出trauma from
occlusion後成為重要的研究主題，也稱為traumatic
occlusion，不正常的咬合力會造成牙周組織的傷害。
臨床牙周病的診斷，臨床檢查在19世紀，化膿是主要的臨床發現。1901年，John Riggs及William
Younger仔細描述
臨床牙齦變化、牙齒搖動、嚴重情況的牙齒移動。Gingiva：評估牙齦顏色、大小、外觀、位置、及形狀的改變長久以來是口腔檢查的一部分；在1915年,
GV
Black曾描述牙齦呈紅色、稍微腫大、塞食物的地方、化膿及疼痛、牙結石堆積。1920年以後，牙科治療椅照明設備的改進有助於檢查牙齦的變化，及分析它們的重要性。牙周囊袋探測在1924年,
GV Black "the use of very thin flat explorers to
determine the depth of pockets"。1925年, U. of California,
San Francisco 的FV Simonton首次描述牙周探針的使用" periodontometer"。牙周探測的接受度很緩慢，1930年出版的牙周書籍很少提到。檢查咬合都是假牙、矯正和復形專科醫師。在1930年，加拿大的牙周病專科醫師Harold
K.
Box他發表初級和二級咬合傷害，初級咬合傷害是咬合力太大，二級咬合傷害是牙周組織減少，像骨頭萎縮，會造成secondary的咬合傷害；1935年~1947年Clyde
H. Schuyler做咬合調整。X光檢查方面，1896年William Herbert
Rollins是第一次使用X光來做牙周檢查；並發展牙科用口內片及
X光管，後因手部灼傷而提倡保護圍巾的使用。1905年第一台牙科用X光機 the Record, 由德國Reinger-Gebbert
and Schall公司製造(Siemens
的前身)雖然X光管有保護但高壓線暴露。在美國，1913年第一台X光機由紐約American X-ray
Equipment Company of Mount Vernon製造，由Eastman
Kodak賣牙科底片，1941年更發展出高速片。1913年，MIT物理學家William David
Coolidge發明high-vacuum, hot-cathode, tungsten-target
X-ray tube由Genera
Electric代理。1910年以來，牙周病的診斷都建議用X光，1916年，Arthur
Merritt描述pyorrhea骨頭喪失的X光特徵。次年K.H.Thomas 著有" Oral
Roentgenology"。C.E. Kells是牙科放射線學的先軀，但後來並不認為X光檢查對牙周診斷的重要，1926年發表有趣的review有關四分之一世紀X光的演變、物理性質、臨床及牙科的應用。1920年，F.
McCormack辯論X光是有用的，可以看到widened periodontal ligament ,
granuloma, necrosis, osteosclerosis。德國科學家Oskar Weski在1921年發表pattern
of bone loss( horizontal and vertical)。
牙周治療分surgical和nonsurgical。nonsurgical的器械，局部麻醉及X光發明後帶來牙周手術的可能及治療的進步，但仍然有很多醫師繼續使用保守的方法。1832年英國James
Snell著有" A practical guide to Operations and the
Teeth"認為市面上的器械不合用，應擁有適當的器械、a light hand、a good
eye、及一些器械使用技巧。他建議用六支scalers。1839年Chapin
Harris建立Baltimore College of Dental Surgery在"the Dental
Art"中描述scaling技巧。Isador Hirschfeld (1882-1965)，是美國首屈一指的nonsurgical治療的牙周病專科醫師，他在1928年建立了哥倫比亞大學的牙周部門，在曼哈頓開業50幾年。在歐洲，Hans
Sachs是牙周病學的先驅，提倡保守性治療，他在德國出生，在美國念牙醫，他的治療包括scaling and
root planing，他使用Younger-Good scalers器械，用50% lactic
acid來沖洗，非常注重口腔衛生。
抗菌的藥物方面，Paul
Ehrlich(1854-1915)波蘭人，是一個組織病理學家，他用aniline來染色組織切片，尤其血球。開始做化學及生物實驗尋找對抗感染病的化學物質。1909年，開發No.606
(Salvarsan)可殺死spirochete。在1912年, No.914 (Neosalvarsan)是改良品。Spirocheticidal
agents: neoarsphenamin, novoarsenobenzol, bismuth salts,
Fowler's solution ( potassium arsenate), salvarsan,
Neosalvarsan。Bactericidal-bacteriostatic agents: iodine
and mercury compounds, methylene blue, sodium
perborate。Fungicidal: mercury, arsenic
preparation。20世紀也有推廣疫苗。
20世紀有個新的名詞叫new attachment。William Younger在1893年首次提到new
attachment；建議scaling後用50%lactic acid處理。1913年Frieddrich
Hecker建議去除pocket
epithelium。除了這些抗菌的藥物，其他非手術性的治療，在義大利，1911年Piergili和1914年WF.
Dunlop建議packing
procedure來擴大pocket以便去除堆積。Piergili用bismuth paste，Dunlop用paraffin；幾天後再去掉做scaling。Drugs
to induce shrinkage and cauterization of gingival tissue
: trichloracetic acid, silver nitrate, paraformaldehyde。法國及歐洲國家風行reactivation
therapy：使用特別機器來增加血液循環，包括飲食調整、胎盤萃取物的生物刺激、骨頭生成刺激及口腔衛生；當然oral
hygiene是唯一有正面效果也是唯一持續不斷的治療方法。
牙菌斑控制，Toothpick：希臘人和羅馬人使用過，更早期的巴比倫人和中國人也使用牙籤來清潔牙齒。詩歌中曾提到13-17世紀牙籤以貴金屬和珠寶製造。Muhammad建議用chewstick(siwak)仍被Muslims使用，它比牙刷衛生因為用過即丟棄。第一把牙刷的發明要回溯到15世紀，甚至更早，是在中國引進但是到18、19世紀在西方重新被發明。20世紀初牙膏廠商極力推動口腔衛生引起大眾注意。
Tooth brushing methods：20世紀初期是vertical, horizontal,
rolling technique；將牙刷靠在牙齦水平放置，向牙冠方向垂直移動是美國最通用的方法。Alfred
Fones在1934年介紹circular technique: Fones
method，他也建立第一間教育dental hygienist 的診所。Paul R.
Stillman(1870-1945)，1932年介紹Stillman method：刷毛緊壓gingival
sulcus，想刺激血液循環，後來又被修改增加振動的動作。William
Charters在1898年畢業於Chicago College of Dental
Surgery，1935年介紹一個廣為人用的刷牙方法：牙刷斜放向牙冠，刷毛側面靠在牙齦，給它一個旋轉或振動的動作，這有剌激牙齦的作用。當時按摩牙齦是牙周健康最重要的事；牙菌斑的觀念及重要性仍然未被廣泛了解。Harald
Loe介紹chlorhexidine及實驗牙齦炎發現牙齦按摩不是需要的；去除牙菌斑是口腔衛生真正的目的。Charles
C. Bass
(1875-1975)，他是美國密西西人，是醫學教育者，在1910年推動阿米巴是牙周病的致病原因。1940年退休後注意到口腔微生物學和口腔衛生，設計刷牙方法並發展第一把合成毛的牙刷”Right
King”，貝氏刷牙法是使用軟毛牙刷，以45度角刷毛要進入牙齦溝，用短距離前後微微的動，提倡以牙線去除牙縫牙齒表面的牙菌斑。反對fluoridation。在1939年發明了電動牙刷；使用牙線要等到按摩牙齦對牙齦並無重要性後才得到重視。
牙周手術。在19世紀他們的手術都是一直線切過去，他們認為牙周病都是齒槽囊腫，也就是生病化膿，所以都會很激進的刮除骨頭，徹底的scaling；Riggs曾說這樣很野蠻，而且當時用氯仿來做全身麻醉，那時候沒有比較進步的全身麻醉，手術傷口沒有保護，也沒有止痛藥；在1890年德國的一個化學家Felix
Hoffman，他發展出acetylsalicylic
acid叫aspirin，在1900年，由拜爾藥廠代理；Carl Partsch
(1855-1932)以cocaine局部麻醉，彎曲的切線Partsch incision來翻開flap。Robert
Neumann
(1882-1958)波蘭人，1910年演講以牙周病為主。1912年提出手術方法，分成六區做vertical
incision和cervicular
incision，翻開flap以得到清楚的手術區視野，將granulations及calculus清乾淨，再用bur將bone修至正常的形態，用剪刀將flap修剪放至bone
margin，最後以silk縫合。Leonard Widman (1871-1956)，Widman
technique :oblique vertical
incision包括3-4顆牙，從離牙齦邊緣1mm做波浪狀incision。首創internal bevel
incision，將flap翻開打薄，只翻至the edge of sound bone。 A.W.Ward
(1880-1973) 在1923年發明coepack，至今仍使用。Olin Kirkland
(1876-1969)在1932年提出modified flap operation，使用於deep
periodontal
lesion：切開papilla，翻開牙齦，再做scaling，用剪刀去除flap上的granulation
tissue，一次縫合。Dressing用一分sticky wax，三分beeswax，以camel-hair
brush塗抹。
大致而言，牙周界分為兩派：scaling、curettage和surgery。surgery又分為gingivectomy和flap
surgery，早期gingivectomy 比較廣泛，到1930年、1940年後期積極的curettage
bone margin停止使用。1950年H.M.Goldman(1911-1991)描述gingivoplasty，導致periodontal
plastic surgery；建議將牙齦做修形而不是pocket eradication。
有關齒槽骨的處理，1935年Rudolph Kronfeld
(1901-1939)，他提到以前認為bone發炎可能是脫鈣或壞死，他認為並不是這樣，不應該是要整個切掉，所以他說應該只是修形，以防牙周囊袋再發生。1941年Fermin
Carranza (1900-1988)發表了the rationales for osseous
surgery，就是骨手術的原則，他還畫圖(圖14)，如圖中#44有vertical bon
loss，他修骨修成右圖那樣，修成一個緩降坡，下圖就是兩個門牙的bone突出形成一個囊袋，然後把中間修平；第三個圖就是兩個牙齒中間有個火山口，中間的底部比較低，必須要把外側的bone修成這樣，才能夠降低囊袋，在後牙區有個火山口向下圖這樣，通常會修內側的bone，讓最高點在外側，這樣也可以降低囊袋，所以他畫了一個osseous
surgery的原理。在1949年Saul Schluger
(1908-1990)也描述相似技術，印證牙肉的癒合是遵循bone contour，所以必須將bone
修至physiologic shape以得到適當的牙齦形態。
(圖14)
Focal infection，局部病灶感染，這個病灶當然在牙周，我們口內感染的牙周發炎通常會造成Focal
infection，細菌會隨著血液行走至全身，早期文獻有紀載口腔感染會造成其他器官或全身的疾病，例如像風濕病也有從牙周病那過來，腦膜炎和腦炎還有肺的疾病，肺結核和梅毒也皆有之。
那我們來看第二次世界大戰後從事牙周病研究的人，這些人在牙周病學裡都是令人欽佩的；在美國Irving
Glickman (1914-1972)，Tufts College Dental
School畢業。有豐富牙周相關基礎科學知識，廣泛臨床及研究經驗，常啓發學生及聽衆
擁護gingivectomy，而說to have the teeth" longer or no
longer"。著有教科書。
譲一般科醫師更加了解牙周問題。 Henry Goldman
(1911-1991)建立Boston大學研究所。再來是Sigurd Ramfjord
(1911-1997)，他是Michigan大學主任，Controlled clinical research
trials的先鋒。主持Michigan longitudinal studies。支持flap
surgery, modified Widman
flap：修bone只為了flap有較好的adaptation。硏究咬合，以electromyographic
method研究TMJ function and dysfunction 的肌肉反應。
歐洲方面，Jens Wearhaug
(1907-1980)挪威人，認為epithelial cuff應取代epithelial
attachment，牙齒和epithelium之間的連結應是無菌的，當牙結石和細菌堆積在牙齦下面，而形成病理性的囊袋。
瑞士人Hans Muhlemann
(1917-1997)，在1953年他成為蘇黎世大學牙周病學、蛀牙學、預防牙醫學的主任。他發明研究tooth
mobility的方法和bleeding index也是他發明的，他有一個預防蛀牙和牙結石的牙粉配方。
新一代的牙周病醫師有很多，像Loe是挪威人，Page是美國人，Socransky是加拿大人，Michael
Newman在美國南加州大學，找到actinobacillus actinomycetemcomitans是localized
aggressive periodontitis 囊袋的主要細菌。 Max A. Listgarten發表很多文章有關微生物的，牙周病有關的細菌。還有Jan
Lindhe寫了一本經典的教科書。Robert J. Genco在美國，有一個牙周病的研究團隊。
在非手術性治療，器械方面在美國有Gracey
curette，mini-fives，curvettes，curvettes很像mini-fives比mini-fives厚一點。Antibiotics方面，1928年Alexander
Fleming發明了penicillin，首先在牙周治療acute necrotizing
gingivitis。 1968年Bader and Goldhaber發現tetracycline由gingival
fluid排出，是治療牙周病的首選抗生素。Local delivery anti microbial
agents: chlorhexidine, tetracycline , minocycline,
doxycycline , metronidazole。
有關手術治療方面，J.F.Prichard，1907年生於德州。還有Saul Schluger
(1908-1990)。牙周手術有plastic and esthetic
surgery和reconstructive osseous
surgery。最後講到Implant，在2000年以前就有人嘗試用植體取代人類的自然牙，在1931年考古學家就發現西元6世紀的馬雅人，在下顎骨有三顆用貝殼取代的三顆門牙。(圖15)
也有記載將人的牙齒移植入另一人口中。在1917年瑞典Leonard Widman將阻生犬齒植入排列整齊的位置。1950年Miller將third
molars 植入first molar position。1809年義大利M. Maggiolo將黃金製的牙齒取代自然牙。
(圖15)
目前美國有很多植牙的系統，在1891年的時候Znamensky有植porcelain的人工牙根，不過效果都不好。1809年有像一顆牙齒的牙根，1909年像一個籃子，在1939年的時候像screw，在1947年像十字的，1952年像一棵樹的，1959年像壓克力的，1960年是雙螺旋，1963年是很三角形的，到1963年還有鈦的，1968年有像刀片的。(圖16)
Per-Ingvar Branemark，是瑞典的骨科醫師，他剛開始是在做骨科的研究，他發現titanium跟骨頭有很好的結合，後來我們叫做osseointegration骨整合，他們用titanium和另外一種金屬做動物實驗，發現另外一種金屬很容易從骨頭取出來，但是titanium就怎麼都拿不出來，所以他們就發明Branemark
system，1986年在美國ADA第一家核准上市的植牙系統，植牙已經推翻了傳統牙科治療。
(圖16) |
