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牙周再生的步驟
- 骨頭移植 bone grafting procedures
- 牙根表面調節 root surface conditioning
- 引導組織再生 guided tissue regeneration
- 生長因子 Growth factor
- 組合
如何評估治療的結果
- 組織切片是最標準的方法
骨頭移植
骨頭移植步驟
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可用來治療由於萎縮，外傷，先天性變形或腫瘤的缺損
- 要了解骨頭的生物學及移植體的特性，來設計擷取、保存、及置入移植體的準則。
骨頭移植的目的
- 降低囊袋
- 獲得臨床附連
- 骨頭缺損的骨質充填
- 再生新骨頭、牙骨質、及牙周韌帶
選擇移植材料的考量
- 生物相容性
- 可預期性
- 臨床可行性
- 最小的手術風險
- 最小的手術併發症
- 患者可接受
移植材料的種類
- 根據構造可分為：皮質骨(cortical)、海綿骨(cancellous)、及cortico-cancellous
或綜合的
- 根據來源及免疫反應：自體骨、同種異體骨、異種骨、非骨質移植材料
- 根據形狀：顆粒骨、塊狀骨
自體骨Autogenous bone是移植材料的黃金標準，多是取自髂骨的海綿骨及骨髓。粘連和牙根吸收是併發症
自體骨的優點
- 可用性
- 無菌的
- 生物相容性
- 有骨生成、骨誘導、骨引導性的潛力
- 容易使用
口內供體部位
- 下顎聯合Mandibular
symphysis
- 上顎粗隆Maxillary tuberosity
- 下顎枝Ramus
- 外生贅骨Exostosis
- 缺牙區edentulous areas
- 癒合拔牙部位Healing extraction sites
口外供體部位
- 腸骨嵴骨髓Iliac crest
marrow
- 頭頂骨Calvarial bone
- 脛骨海綿骨Tibial cancellous bone
自體骨的缺點
- 有兩個手術部位
- 患者發病率
- 手術時間較長
- 要求較多技術
- 質與量比較不足
- 結果不能預測
同種異體骨Allograft是取自屍骨、活的相關或不相關的人
- 冷凍腸骨海綿骨及骨髓Frozen iliac cancellous bone and
marrow
- 礦質化冷凍乾燥同種異體骨Mineralized freeze-dried bone
allografts(FDBA)
- 去礦質化冷凍乾燥同種異體骨Demineralized freeze-dried bone
allografts(DFDBA)
- 去蛋白質同種異體骨(PUROS)
同種異體骨的優點
- 可以備用
- 減少患者的供體部位需求
- 減少麻醉及手術時間
- 減少血液的流失
- 併發症比較少
異種骨Xenograft
- 小牛骨（Boplant)
- 變質小牛骨(Kiel bone)
- 牛骨(Osteograf/Bio-Oss)
- 珊瑚碳酸鈣(BioCoral)
非骨質移植材料Alloplast：合成骨
“一種缺損的充填物“
理想的性質：
- 生物相容性
- 非致敏源
- 非致癌
- 不會引起發炎的
- 足夠的多孔性
- 可吸收性
- 放射線不透性
- 可滅菌
- 容易取得
- 不昂貴
- 對溫度及濕度穩定
非陶瓷Allograft
- 聚合物：HTR Polymer
- 石膏Plaster of Paris: Calcium sulfate(組織反應佳)
陶瓷類Allograft
- 磷酸鈣Calcium phosphate
• Tricalcium phosphate(TPC)
• Hydroxylapatite(HA)
• 組合
�� HA有兩種形式：porous、non-porous
non-porous：Durapatite
堅硬、惰性、生物相容性。
癒合是一種長結合上皮。
被纖維包裹。
臨床上容易使用、可以得到某種治療的效果。
porous：Interpore 200
孔洞大小 190-230 um
The efficacy of bone replacement grafts in the
treatment of periodontal osseous defects. A systemic
review。
Ann Periodontol。2003
- 結論：
1.
與翻瓣手術相比，骨頭移植手術可增加骨頭高度，增加臨床附連，降低臨床囊袋深度。骨頭移植和再生膜同時使用，更可以增加臨床附連，降低臨床囊袋深度。
2. 治療牙根二級分岔，可以得到正面的臨床益處。
3. 組織學的證據顯示，自體骨和D F DB A可以形成新的附連，非骨質移植體僅能得到牙周修復而非再生。
4. 骨頭移植比較清創手術，更能得到牙槽骨缺損的臨床改善。
牙根表面治療Root Treament
- 機械式處理：牙根整平來去除染病的牙骨質、表面的不規則、變軟的牙本質；並將牙根表面整平。
- 化學處理：檸檬酸Ｃitric acid、四環黴素Tetracycline HCL、Enamel matrix
derivative(Emdogain)
- 四環黴素Tetracycline HCL能去礦化、有抗菌力、substantivity、促進纖維母細胞附著及生長
引導組織再生Guided Tissue Regeneration：自然牙牙周組織的再生
- 1986，Gottlow et.al.，病例報告在牙周病患有新附連的形成
再生膜的種類
- Non-resorbable membranes ：Cellulose
fibers、Dental rubber dam、PTFE、ePTFE、Titanium-reinforced
ePTFE
- Bioresorbable membranes ：Collagen membrabe、Polylactic
acid (PLA)membrane 、Calcium sulfate
GTR結論：
- 3-wall 缺損有較佳的反應
- 下顎二級分岔缺損臨床上有改善
- 上顎二級分岔缺損顯示有一點點臨床上的改善但是結果並不是很一致
- 三級分岔缺損的治療是不可預期的
病例三
(圖2-1 病例一 治療前，牙齦紅腫流血)
(圖4-1 病例三 左下第一大臼齒，牙齦紅腫流血)
(圖4-2 牙周引導再生手術中可見嚴重齒槽骨缺損)
(圖4-3 治療後一年)
技術的因素
- 翻瓣要小心
- 材料要正確的放入
- 傷口縫合要好
- 良好的術後牙菌斑控制
真正的牙周再生True periodontal regeneration：牙周再生後要產生新組織包括new
accellular cementum、new periodontal ligament、new bone
Emdogain：利用琺瑯質基質蛋白質來促進牙周再生。科學上發現在牙骨質、牙周韌帶、和支撐牙槽骨發展的胚胎期，這些蛋白質很活耀。
生長因子Growth factor：當作誘導信號
(圖5)
Growth and amelogenin-like factors
in periodontal wound healing. A systemic review
Ann Periodontol 2003
文獻回顧結論：
1. 用EMD來治療牙周骨頭缺損可改善臨床附連高度及降低囊袋深度，但是長期的效果還未確定
2. EMD可以單一劑量或多次劑量用於全身性或局部性缺乏抗體反應的發炎。
3. 生長因子臨床前及臨床早期的證據似乎是很有前瞻性的，但是並不足以下最後的定論
Urist, M.R., Bone：Formation by autoinduction. Science
1965
介紹胚胎期以後經由在非骨頭組織植入脫鈣骨頭基質，而形成的骨頭生成osteogenesis。(自體引導autoinduction)
他將這個骨頭引導因子命名為”Bone Morphogenetic protein“,
BMP。1979年被成功的分離和提煉。
(圖6 BMP)
1988, Wozney複製cloneBMP
PepGen P-15: 啟動加速自然骨頭的再生
Platelet-rich plasma(PRP)：PDGF、TGF-阝、EFG、VEFG
GEM21STM：recombinant human platelet-derived-growth-
factor, 含rhPDGF-阝阝、阝-TCP
- 人體試驗>動物試驗
- 自然缺損>手術缺損
- 有控制組>病例報告
- 長期報告> 短期報告
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